如何做到重大传染病超前预警？

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汪宏波 熊占路 张可可 李奕 张祖涵（华中科技大学同济医学院附属协和医院教师、主任医师 党委副书记；华中科技大学同济医学院附属协和医院党政办主任；华中科技大学大学同济医学院护理学院教办主任；华中科技大学同济医学院附属协和医院职员；华中科技大学同济医学院医药卫生管理学院硕士研究生）

  我国在重大传染病疫情防控中存在的问题
  01、预警、应急机制不健全
  传染病暴发流行多为突发性，无前兆、无规律可循。应对突发公共卫生事件，及早预警和及时干预能大幅降低疫情暴发对公众健康、社会发展、经济稳定造成的危害。就疫情发布的时间来说，此次疫情防控存在一定滞后性，加上疫情报告途径不畅通，从而延误了对突发疫情的及时处理。此外，新冠肺炎疫情发生时正值春节前期，是人口大规模流动的高峰期，人员来往密度大幅度增加，而由于管理存在一定疏漏、应急机制不健全，致使事态扩大，疫情迅速从武汉蔓延全国。
  02、分级分类就诊未落实，加剧交叉感染
  一是就诊人员之间交叉感染。基层医疗卫生机构资源有限，大多不具备有效识别和治疗新冠肺炎的条件，加之公众信任不足，大量疑似感染人员频繁往返就诊于各大医院，高密度聚集在同一空间下，加剧了人与人之间的交叉感染。
  二是医护人员感染。疫情发生后，很多大医院第一时间设置了发热门诊，以便对发热患者进行集中管理。但由于疑似感染患者数量短时间内剧增，医护人员需要接诊大量疑似或确诊患者，工作量大幅度增加，抵抗力下降、身心疲惫，加之应急物资缺乏，防护措施不够，导致病毒迅速在医院内传播，大量医护人员被感染。
  03、传统观念“防”“治”分离、重治轻防
  目前我国在传染病防控意识，以及在对传染病疫情的敏感性和应对能力上还有所欠缺。在传染病预防控制工作中存在“防”“治”分离现象。疾病预防控制工作偏重健康教育和危险因素控制，没有有效发挥在疾病早发现、早治疗中的优势作用。同时，临床治疗大多专注的是个体疾病，忽略了传染病在人群中的流行模式和疾病趋势变化，不利于疾病的“源头治理”，无法从根本上减少染病数量。此外，目前国内家庭医生多在慢性病健康管理领域发挥作用，且很多人有着“健康就是无病、无病即健康”的狭隘、静止思维。
  04、基层医疗机构在传染病防控方面存在不足
  此次疫情中，公众对基层医疗体系信任不足，大量疑似感染人群选择前往大医院就诊。而各大医院在床位供不应求、人员物资过度透支的情况下，只能建议大量疑似未确诊患者居家隔离。但由于基层医疗机构在疫情防控工作中存在短板，大量居家隔离患者，陷入病情加重却无法入住医院，在家又得不到照顾的困境。
  从此次疫情可以看出，基层医疗机构在疫情防控工作中主要有以下几点不足：一是疫情报告制度不完善，突出表现在基层医疗机构未建立疫情报告责任制。二是针对最新疫情信息缺少及时、准确、全面的疫情报告与发布制度。三是对群众的宣传教育力度不够，未全面考虑群众的知情权和防控参与权。四是人力资源不充分，缺少训练有素的应急反应队伍。五是应急机制不健全，延误对突发疫情的处理时机，致使事态扩大。
  社区网格化单元医生制在传染病超前预警上大有可为
  社区卫生服务机构作为疾病防控网络的“网底”，是防控传染病的前沿阵地和重要关口。家庭医生是基层医疗分诊导诊及构建规范有序合理完善三级医疗体系的守门人。社区网格化管理指依托统一的城市管理和数字化平台，将原先的行政区域按一定标准划分成单元网格。通过加强社区单元网格内的事件巡查，能够实现社区精细化治理，提升政府对突发事件的治理能力和处理速度。
  将社区网格管理和基层医疗卫生服务管理相融合，组成以家庭医生为骨干的网格化管理团队，以事件为管理内容，以处置单位为责任人，以网格员为执行者，每个大网格内，再以户为单位分成若干小网格，可以最大程度发挥社区卫生服务机构在传染病疫情防控中的作用，弥补“家庭医生入户难、辖区居民依从差”的短板。具体做法如下：
  01、建立健全社区卫生服务网格组织结构及机构职责
  构建传染病社区防治三级网络体系，建立一种监督和处置互相分离的形式。其中，一级是市/区卫生健康委员会。由市/区卫生健康委员会负责具体工作部署和协调社区卫生服务机构等部门，对预警工作进行质控。二级是区疾病预防控制中心。主要负责在症状监测、预警分析和社区干预环节上提供技术支持；同时收集社区上报的预警信息，并定期进行分析与评估。三级是街道办事处。需要落实网格员安排与培训工作，负责组织辖区内居委、民政、派出所人员的联防联控工作。四是社区卫生服务机构。主要工作包括及时与网格员进行信息对接，核实、分析和上报信息；落实联防联控措施，建立健全区县、街镇、城乡社区等防护网络，做好疫情监测、排查、预警、防控等工作，构筑起群防群控抵御疫情的严密防线。
  02、组建以家庭医生为骨干的网格化管理团队
  将全科医生为骨干的网格化服务团队融入到社区卫生服务中，依托社区网格化管理、“家庭医生网格化管理”，探索出“政府主导、社区卫生服务中心和居委会联动，家庭医生进网格”的创新模式。
  具体要求包括：社区网格员和基层医疗卫生服务管理相融合，组建由家庭医生、社区卫生服务中心人员、公共卫生医师、护理人员、网格员组成的家庭医生服务团队，形成公共卫生、医疗护理为一体的服务模式，保证组团服务、包干责任、全面覆盖、网格到底，实现对常见慢性病的健康管理和突发传染病的超前预警双管控。每个团队负责相应的网格单元，实现辖区社区卫生服务全覆盖。
  03、建立传染病监测预警系统
  有研究显示，发热、咳嗽、咽痛等监测指标对早期发现呼吸道传染病暴发疫情有很强的指示作用，有利于及早发现异常，及时采取有效措施控制疫情。建立以社区卫生服务中心为基础的传染病症状监测系统具体做法如下：
  一是确定常见症候群及监测指标。选择监测的传染病以分析既往传染病发病特点为依据，选择可能造成暴发流行的传染病，将流感、不明原因肺炎、感染性腹泻、发热、其他呼吸道症状等作为重点监测传染病。以确定传染病的常见症候群为主要监测指标，主要有：发热呼吸道综合征、流感综合征、腹泻综合征、新型冠状病毒综合征（见表1）。此外，对社区周围药店与呼吸道传染病治疗有关的药品销售情况进行监测也能起到一定作用。

  二是构建三层架构的数据平台。搭建集传染病预警、健康管理于一体的“数据层—模型层—应用层”三层架构数据平台（见图1）。其中，数据层（Database Layer）包括各监测点异常病例发生频率的收集汇总，并录入到社区健康服务信息系统中。模型层（Model Layer）主要指对一般人群和重点人群进行多维度的观察和研究，从时间、空间和人群三维角度入手对全人群的高危特征、危险因素等重要信息进行识别，实现对居民健康数据的深度挖掘。分析层（Analysis Layer）指通过收集并定期整理分析数据，构建疾病预警模型、单病种数据库、健康管理平台，为实现传染病早期预警、应对突发公共卫生事件、防治传染性疾病做到早识别、早防控，为降低患病率和死亡率奠定基础。

  关于增强重大传染病疫情防控能力的建议
  01、加强基层医疗机构防控能力建设
  社区卫生服务中心等基层医疗机构，相较于上级综合性医院而言医疗资源较少，限制了社区责任机构在疾病诊断和传染病防控中能力的发挥。因此，必须优化医疗卫生资源投入结构，保证基层医疗资源分配公平公正。加强社区在提供公共卫生服务上的能力，将预防关口前移，避免小病酿成大疫。此外，新冠肺炎疫情的出现，反映出在面对突发公共卫生事件时，建立高度敏感性和特异性监测系统的必要性。社区作为传染病疫情防控的前沿关口，只有具备主动监测的能力，才能有效落实“早发现、早报告、早隔离、早治疗”的工作要求。而完善分级、分层、分流的传染病等重大疫情救治机制，需要实现以下几个目标：
  一是建立功能配置合理的公共卫生服务机构和重视人才培养的预防医学体系；二是完善对新发、突发传染病反应灵敏、控制有力的网络体系；三是强化基层社区卫生服务网络和能力建设，及早发现和诊疗疾病，将主要健康问题在基层解决。
  02、完善疾病预警监测体系
  充分发挥大数据、人工智能、云计算等数字技术的作用，在疫情监测分析、防控救治等方面更好发挥支撑作用。利用“互联网+”的优势，对社区居民健康数据进行充分的挖掘与利用。
  在时间维度上，采用数学建模方法、机器学习方法和可视化方法，预测疾病随时间发生发展的规律和趋势，对疾病暴发、流行的时间特征进行监测。在空间维度上，采用ArcGIS技术和机器学习及深度学习方法，对疾病流行地理分布情况进行展示和分析，并结合时间变化规律，动态、综合地描绘疾病谱的变化，突显重点防治区域，为相关部门提供决策支持。在人群维度上，分析掌握疾病在人群中的分布及变化规律，为公共卫生政策的施行提供依据，并根据疾病发展周期，对患者病程进展情况进行监测和预警，适时提供干预意见，完善社区重大传染病的预警模型创建和防控策略制定，为突发公共卫生事件监测预警提供新模式。
  03、加强公共卫生队伍建设
  在执业人员培养上，应分别从数量和质量两个方面考虑：一方面是从人数上充实基层家庭医生队伍，保证社区家庭医生队伍能够满足基层卫生服务发展的要求；另一方面是从完善家庭医生培养制度出发，全面提高社区家庭医生服务能力，如与国内一流医学院校合作，进行定向规培，以及学习国外先进培养模式，提高社区家庭医生专业水平。
  在完善激励与绩效考评机制上，我国基层医生整体薪酬水平偏低，与实际劳动价值不匹配，且基层家庭医生偏重于慢性病管理以及预后治疗等，存在“重治轻防”的误区。为此，可以将与传染病定期预防、监测等相关的考核指标纳入基层医生绩效考核评价体系，在进一步明确基层医生在预防重大传染病方面的工作重点的同时，有效提升基层家庭医生对工作的积极性、主动性。此外，还可以将家庭医生团队网格化管理任务列入绩效考核，建立健全社区责任单位、网格化管理团队及家庭医生个人绩效考核机制，工作与津贴补助相挂钩，强化社区家庭医生责任意识。
  04、完善社区居民健康信息共享机制
  对小区域进行分析时，缺乏确切的人口数据是一个棘手问题。当前，流动人口多，人户分离严重，使得属地化管理面临挑战。为此，可考虑对不同人群建立数据源，包括对社区内常住人口和外地流动人口分别建立档案。按照划分好的网格辖区逐户收集居民信息，完善健康档案，统一录入共享的健康管理系统内，细致掌握社区人群的健康状况和需求，提高社区及早发现居民健康异常变化的能力。
  此外，以社区卫生服务中心为主导，联合市、区疾病预防控制中心和综合医院，对社区居民健康信息进行收集与整合，打通机构之间信息系统的壁垒，发挥团体力量，健全防治结合、联防联控、群防群治工作机制，推动公共卫生服务与医疗服务高效协同。采取分类管理模式，全范围排查和定期随访相结合，贯彻“全人全程”服务理念，保障居民健康档案的动态完整性。加大对社区人口的有效管理，责任医生负责规范健康信息系统管理，减少重复建档和多头管理的情况，为疾病防控和疫情预警提供支持。