孙菊：中纪委发文 严查医疗腐败！

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孙菊（武汉大学健康研究院副院长，武汉大学政治与公共管理学院教授、博导）

  如何构建不能腐防范机制？
  针对医疗领域腐败现象呈现出的新问题，《人民论坛》最新文章指出，铲除滋生腐败的土壤和条件，要完善药品耗材招标采购机制和医疗保险监管制度，构建不能腐的防范机制。
  一是推进药品和高值耗材集中带量采购，加快扩大集采范围，挤压灰色利益空间，斩断医院与医药企业之间的利益链条。医疗领域隐藏的利益链和关系网复杂多样，其中药品、医疗器械和耗材采购环节是腐败滋生的重灾区。以药品为例，为了争夺市场份额，有的药企长期以来采用“高定价、高回扣”的营销策略，向医疗机构推销高价药。根据公开可查的法院判决文书统计，2016年-2019年间全国百强制药企业中有超过半数被查实存在给予或间接给予回扣的行为，医药上市公司平均销售费用率超过30%，即药价的三分之一用在了“公关费”上。
  为了规范药品购销行为，挤压流通和采购环节灰色利益空间，治理药价虚高顽疾，自2000年起，我国就开始推行药品集中招标采购工作，相继出台了一系列政策对药品招投标、集中采购、挂网采购、定点生产、医院议价等药品生产流通全链条进行规范管理，招标采购层级从最初的地市级逐步上升至省级，再到跨区域联合采购；招标采购范围从县级以上医疗机构逐步扩大到基层医疗机构；招标采购形式从最初的招采分离到招采合一、量价挂钩。2018年国家机构改革后，新组建的国家医疗保障局全面负责药品招标采购、基金支付与价格管理，药品招标采购工作进入新阶段。2019年1月，国务院办公厅印发《国家组织药品集中采购和使用试点方案》，按照国家组织、联盟采购、平台操作的总体思路，在北京、天津、上海等11个试点城市启动新一轮的药品招标采购试点工作。
  新一轮药品招采工作效果显著，根据2019年4月3日国家医疗保障局公布的数据显示，“4+7”中标地区用的中标药品总体平均降幅52%，单个药品有些降幅达到96%。药价的大幅下降挤压了流通环节的灰色利益空间，从源头上终结“带金销售”。
  但目前招采药品数量极少，截至2021年2月共进行了四批国家级带量采购，涉及157个品种，在《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2020年）》收载的2800种药品总数中占比仅为5.6%。因此，需加强顶层设计，将国家组织药品集采工作常态化和制度化，并加快扩大集采范围，不仅是扩大药品集采品种，更需要探索高质耗材集采机制，从体制机制上清除腐败问题产生的土壤和条件。
  二是完善医院内控机制，规范医务人员行为，斩断医务人员与医药企业之间的利益链条。从反腐败的角度，完善医院内部管理制度要重点从以下三个方面着手，首先，要坚决根除灰色地带，不留任何模棱两可的余地和隐患。制定医务人员行为规范，明确界定医疗服务过程中哪些行为属于腐败行为，亮明医务人员行为的底线红线；其次，要全面梳理腐败行为的风险点，针对高风险环节和重点岗位人员制定合理、管用、可行的监管方案，科学制定医疗服务行为的监测指标，利用现代信息技术手段进行动态监测，及时发现具有苗头性和倾向性的问题，发出预警，防范腐败行为的发生；最后，要完善医务人员绩效考核制度，凸显公立医院的公益性，从重创收、强调经济效益的考核，转变为重医疗质量、强调社会效益和医德医风建设的考核。
  三是完善医疗保障基金监管制度，实现事前预警、事中控制、事后追责的有机结合。医疗保险领域的欺诈骗保不仅损耗老百姓的“救命钱”，还威胁到医保制度的可持续。尽管我国一直高度重视医保反欺诈工作，制定了相关政策，也发布了司法解释，即刑法第266条解释，明确以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险基金或者其他社会保障待遇的，属于刑法第266条规定的诈骗公私财物的行为，但医保欺诈问题依然频发，有的涉案金额还特别巨大。
  习近平总书记在十九届中央纪委四次全会上发表的重要讲话中强调，“要坚决查处医疗机构内外勾结欺诈骗保行为，建立和强化长效监管机制”。为此，各地需要按照《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》，推进监管制度体系改革，建立健全监督检查制度、智能监控制度、举报奖励制度、信用管理制度、综合监管制度和社会监督制度。通过改革和完善医疗保障基金监管制度体系，进一步明晰监管权责、夯实监管责任、创新监管方式，有机结合事前预警、事中控制和事后追责，压缩医保欺诈空间。医疗机构和零售药店是打击欺诈骗保的重点环节，应当完善医保经办机构对医疗机构和零售药店的协议管理内容、管理手段、管理工具，将欺诈行为作为重点内容纳入协议管理之中予以严格监控，对违反协议管理的机构予以严惩，并视情况将其剔出定点机构范围。
  建立不想腐的保障机制
  首先，完善公立医院补偿机制，抑制医院逐利动机。过去很长时期内公立医院收入由政府财政补助、医疗服务收入和药品加成收入三部分构成。2017年，国家全面实施药品零加成政策，取消药品加成收入，其缺口通过财政补助、提高医疗服务价格和医院自行消化三个途径解决，自此，医院的补偿机制发生了根本性变化。但财政补助在医院收入中占比一直处于较低的水平，全国总体水平在10%左右，医院的成本补偿、发展经费以及员工激励更多要依赖医疗收入，医院逐利动机必然强烈。需要完善公立医院补偿机制，建立科学、合理和可持续的补偿机制，尤其是要增加财政补助水平，提高财政补助在医院总收入中的比重，为公立医院抑制逐利性、回归公益性，提供强有力的经济保障。
  其次，完善医务人员的薪酬制度，提供个人不想腐的经济保障。薪酬制度对于医务人员行为具有重要影响，目前公立医院实行岗位绩效工资制度，由岗位工资、薪级工资、津补贴和绩效工资四个部分构成，其中，前三个部分相对固定，由工作年限、岗位和职称决定，绩效工资则占比较大，而且是与医院效益、科室效益、医务人员个人的业务收入直接挂钩。这种薪酬制度避免了只按职级划分工资标准无法实现按劳分配带来的吃“大锅饭”状况，激励效果明显，但在医生待遇水平普遍偏低的情况下，这种激励制度恰恰助推了少数医务人员种种不当行为，甚至是腐败行为。
  在医疗领域，医务人员的技术水平和实操能力是核心竞争力，因此，薪酬水平应当充分体现医务人员价值。发达国家经验表明，医院总支出中60%左右用于医务人员薪酬，医务人员属于高薪酬职业，其薪酬水平达到社会平均水平的2-3倍，甚至4-6倍，但我国即便是在发达城市的医院，医务人员薪酬支出也只约为总支出的30%左右，医务人员待遇水平普遍较低。
  偏低的待遇水平与医务人员受教育年限、劳动强度、工作的技术含量和风险程度极不匹配，追求药品、耗材回扣和红包等灰色收入的问题时有发生。要扭转这一局面必须改革当前制度，建立符合医疗行业特点的薪酬制度。一是要提高待遇水平，将灰色收入以阳光工资的形式体现出来，让待遇水平充分反映医务人员技术劳务价值；二是需要实现编制内外的医务人员同工同酬；三是在逐步提高待遇水平的基础上，适当提高固定工资在薪酬中的比重，降低与个人业务收入挂钩的奖金收入的比重，抑制医生逐利冲动。通过薪酬制度改革，建立不愿腐的经济保障机制，使医务人员不愿意，也不需要谋求灰色收入。
  最后，加强反腐倡廉教育，激发内心反腐自律。反腐败是一项系统性工程，通过创新和完善制度根治腐败的同时，也需要充分利用道德的约束力量。提高道德约束力，激发内心反腐自律，一方面，要加强医德医风教育，增强医务人员的使命感和荣誉感，主动规范自身行为，预防和控制腐败行为的发生。当然，医德医风教育也要考虑到时代特征，形式内容需要与时俱进。另一方面，要加强反腐倡廉教育，将反腐倡廉教育融入日常管理之中，贯穿于整个服务环节之中，促使医务人员自觉遵守法规法纪，廉洁行医。
  提高制度执行力，强化不敢腐的震慑力
  在医疗领域反腐败，只有强调制度执行刚性，不打折扣地严格落实到位，才能充分发挥制度作用，起到反腐效果。但现实情况往往是，从行政管理部门到包括医疗保险经办机构和医疗机构在内的事务经办机构，大多是重制度制定、轻制度执行，制度被制定出来、印在纸上、贴在墙上，甚至是发到手上，但制度执行却是大打折扣，导致腐败苗头没有被及时控制，最终演变成真腐败。对此，需要从以下三个方面予以完善。
  其一，提高制度执行力首先要有制度意识。医疗领域全体工作人员要尊崇敬畏制度，将制度当成信念，并化为一种内在的自觉。领导干部作为制度的制定者和执行者，要牢固树立“制度面前人人平等、执行制度没有例外”的思想意识，更要在思考和处理问题中贯彻制度思维，带头维护制度权威，为制度高效执行起到表率作用。
  其二，强化制度刚性。由于体制机制的不完善，医疗领域长期存在的一些现象，如收受红包礼金、大处方、滥检查、无指征诊疗、假借学术会议进行利益输送、索取回扣等，在医疗行业往往被看作是行业潜规则，不被认为是腐败行为。但就是这些被认为是潜规则的“微腐败”行为，严重损害了医疗行业的形象，侵蚀了群众的获得感。因此，必须强化制度刚性，坚持全覆盖、零容忍，将这些“苍蝇”与“老虎”一起打。
  其三，完善制度执行的监督体系，将日常监督与专项监督相结合、巡查监督与自身监督相结合、行政监督与社会监督相结合。反腐败是一场没有硝烟的战争，关系党和国家生死存亡的战争，需要全社会的广泛参与，因此，完善制度执行的监督体系，除了政府监督机制外，社会监督也具有不可替代的作用，为此，要建立医疗领域药品、耗材、设备采购信息和基建信息公开机制，发布医务人员行为规范，完善腐败举报制度、拓展腐败线索举报途径、提高腐败举报线索反馈时效，提高群众参与腐败治理的积极性。