祝仲坤等：城市公共卫生服务的户籍歧视

祝仲坤1  冷晨昕2

作者单位：1.北京理工大学人文与社会科学学院；

                2.农业农村部规划设计研究院

原文刊发：《中国农村经济》2023年第7期

数以亿计的流动人口从农村进入城市，为中国经济增长奇迹做出了重要贡献。但时至今日，城乡之间与区域之间的户籍壁垒仍广泛存在，因户籍性质（农业与非农业）或户籍属地（本地与非本地）不同，流动人口在就业机会、工资待遇以及公共服务等多个方面遭受着歧视性待遇（曾永明和张利国，2018），阻碍着流动人口市民化进程，甚至加剧了城市内部结构分割，很可能诱发并固化为城市内的新二元结构，阻碍中国新型城镇化战略发展大局（曹清峰，2019）。已有大量研究将焦点集中于就业市场上的户籍歧视。研究表明，流动人口面临着就业机会不均与同工不同酬的双重歧视（吴贾等，2015；孙婧芳，2017）。伴随着市民化进程的日益深入，流动人口在经济层面的融入度有所提升，但在享有城市公共服务方面仍面临着明显的户籍歧视。

在各类公共服务中，公共卫生服务事关人民群众的生命安全与身体健康，一直备受国家重视。2009年，《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》出台，明确了促进基本公共卫生服务逐步均等化的目标和举措，标志着“新医改”政策正式启动。2013年，原国家卫计委启动流动人口公共卫生服务均等化试点，标志着流动人口公共卫生服务均等化政策取得实质性突破，均等化进程开始驶入快车道。2016年，中共中央和国务院联合印发《“健康中国2030”规划纲要》，明确提出要做好流动人口基本公共卫生计生服务均等化工作。2022年，国务院印发《“十四五”国民健康规划》，强调要持续完善国家基本公共卫生服务，推进基本公共卫生服务均等化。

从财政筹资层面来看，“新医改”政策实施以后，国家不断提高公共卫生服务筹资标准与服务范围：筹资标准从2009年的人均15元，增长至2013年的人均30元，服务范围则从9类扩充至11类。在此阶段，公共卫生服务“费随人走”的财政支持机制已初步确立。2017年，原国家卫计委发布的《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》明确了12大类46项服务内容。与此同时，国家对中央与省级的筹资责任进行划分，并明确了中央对各地区的财政补助责任，“费随人走”的财政体制基本建立并逐步完善（张楠等，2021）。总之，流动人口公共卫生服务均等化的制度障碍已初步扫清。然而，在具体实践中，流动人口不仅健康档案建档率低，健康政策、健康知识的知晓率低（邓睿，2019），而且依然面临公共卫生服务供给不足、可及性差、利用率偏低等问题（王鸿儒等，2019）。

在此背景下，本文利用中国流动人口动态监测调查2015年和2017年专项调查数据，从户籍性质与户籍属地双重维度，系统考察流动人口在城市公共卫生服务中面临的户籍歧视问题。相较于已有研究，本文潜在的边际贡献主要是以下两个方面：第一，公共卫生服务是公共服务的重要内容，本文以公共卫生服务管窥公共服务，有助于重新审视公共服务均等化这一推进流动人口市民化的政策路径，为探索如何让流动人口深度融入城市提供依据。第二，本文力求实现户籍性质与户籍属地双重维度的比较，从而更加全面精准地评估流动人口在公共卫生服务方面面临的户籍歧视。

本文致力于从户籍性质与户籍属地两个层面探究城市公共卫生服务中的户籍歧视。因此，进行实证分析就要求数据中既包含公共卫生服务相关信息，也涉及不同户籍性质与户籍属地人口。原国家卫计委基于中国流动人口动态监测调查（CMDS），分别在2015年和2017年针对全国八个典型地级行政区进行本地居民与流动人口对比式的专项调查（分别简称为“CMDS2015”和“CMDS2017”）。CMDS2015覆盖的地级行政区包括上海市、北京市、合肥市、大连市、广州市、无锡市、杭州市和贵阳市，CMDS2017覆盖的地级行政区为长沙市、广州市、青岛市、苏州市、乌鲁木齐市、西双版纳傣族自治州、郑州市和重庆市（九龙坡区）。

CMDS以本市（州、区）15周岁以上的居民为调查对象，按照分层、多阶段、与规模成比例的PPS抽样方法抽取样本。CMDS2015共抽取样本44000个，CMDS2017共抽取样本28000个。本文删除样本中在现居住地居住不足半年的流动人口，并剔除有错误值或缺失重要信息的个体，最终获得有效样本70435个。其中：CMDS2015样本43959个，CMDS2017样本26476个；流动人口样本38855个，本地居民样本31580个。

1.被解释变量。本文的被解释变量是公共卫生服务，具体为健康档案和健康教育。根据原国家卫计委2013年发布的《流动人口卫生和计划生育基本公共服务均等化试点工作方案》，建立流动人口健康档案、开展流动人口健康教育是基本公共卫生服务的重点工作内容之一。

2.核心解释变量。本文的核心解释变量是户籍。户籍是具有中国特色的社会管理与资源分配制度（陆益龙，2008），具体包括户籍性质和户籍属地两个维度。根据户籍性质，户籍可划分为农业户籍与非农业户籍两类；按照户籍属地，户籍可划分为本地户籍与非本地户籍两种。本文据此将居民划分为农村流动人口、城镇流动人口、本地农村居民和本地城镇居民四类。

第一步，由于健康档案、健康教育为二元变量，本文采用Probit模型进行基准回归。

第二步，基准回归模型得出一致估计的前提条件在于核心解释变量是外生变量。虽然户籍制度是一种先赋制度，但个体可以通过多种形式改变户籍性质与属地。因此，户籍并非严格外生，而是存在自选择性。为此，本文运用Cattaneo（2010）提出的多值处理效应模型纠正潜在的选择性偏误。

第三步，多值处理效应模型可以纠正可观测变量引致的选择性偏误，但当实证分析面临遗漏变量问题时，这类方法可能会失效。为了检验不可观测因素对实证分析过程产生的影响，本文基于可观测变量参数估计值的变动，评估遗漏变量引致的偏误（Altonji et al.，2005）。

第四步，值得注意的是，参数估计值的差异可能并非全部来自户籍歧视，还可能来自实证分析中各控制变量引致的特征差异，为此，本文借鉴Fairlie（2005）的方法，采用Oaxaca-Blinder方法对参数估计值进行分解。

第五步，本文基于多值处理效应模型进一步考察了不同健康教育内容以及不同教育形式的户籍歧视。并以广州市样本为例，探究了时间维度上的公共卫生服务均等化发展态势。

流动人口在常住地获得与本地户籍人口同等的基本公共卫生服务是推进基本公共服务均等化的题中应有之义。自2009年“新医改”政策启动后，流动人口公共卫生服务均等化进程开始起步，国家逐步出台多项政策文本推动流动人口公共卫生服务均等化，构建起了“费随人走”的财政体制。在此背景下，本文以CMDS专项调查数据为基础，聚焦公共卫生服务均等化这一重要话题，从户籍性质与户籍属地双重维度，探究城市公共卫生服务推行过程中的户籍歧视问题。本文研究表明：

首先，健康档案、健康教育等公共卫生服务存在明显的户籍歧视，且主要体现为属地歧视，而非城乡歧视。在运用多值处理效应模型纠正选择性偏误并通过多种方式进行稳健性检验后，结论依然成立。非线性Oaxaca-Blinder分解结果进一步显示，流动人口与本地居民之间获得公共卫生服务的差距绝大部分可以用属地歧视来解释。

其次，健康教育层面的户籍歧视不仅体现在健康教育的内容上，也体现在健康教育的形式上。健康教育内容方面，在传染病防治与职业病防治这两项对于流动人口极为重要的公共卫生服务上，流动人口所获得的公共卫生服务仍远不及本地居民；健康教育形式方面，在宣传资料（纸质、影视）等传统教育形式上，流动人口与本地居民没有明显差距，但在个体化面对面咨询等针对性强的教育形式上，流动人口与本地居民差距较大。

最后，以广州市样本为例，相比于2015年，2017年流动人口与本地居民之间获得的公共卫生服务差距拉大，表明公共卫生服务中的户籍歧视并未趋于止步。

上述结论表明，在公共卫生服务方面，流动人口仍面临户籍歧视。虽然“费随人走”的财政体制早已建立，但公共卫生服务均等化进程仍然任重道远。深入推进公共卫生服务均等化可从两个方面发力：

一方面，考虑以居住证为抓手，在提高居住证的覆盖面的同时，进一步提升居住证的“含金量”。2016年1月1日施行的《居住证暂行条例》已赋予居住证持有者享有公共卫生服务在内的“六大服务”，后续还应考虑将子女高中教育、社会救助、住房保障等公共服务逐步纳入到服务保障范围。

另一方面，加快完善财政支持机制，建立针对公共卫生资金的筹资保障机制。进一步明确中央与地方之间公共卫生资金的财政责任，严格按照常住人口口径配置公共卫生资金，并在核定各省级行政区内长期流动人口规模的基础上，适当加大中央财政对流动人口公共卫生资金的转移支付力度，减轻人口流入地的财政负担。此外，应坚持以健康指标改善为绩效导向，在考虑公共卫生服务范围不断扩展、筹资标准逐步提高的情况下，测算公共卫生资金的需求变动，切实保障筹资的充足性。