王文娟：以人民健康为中心的医疗体制机制创新

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王文娟（中央财经大学政府管理学院教授）

  公立医院高质量发展事关人民健康和人民幸福，随着人民对美好生活需要的日益增长，其重要性和紧迫性也进一步凸显。尤其是进入2021年以来，以习近平同志为核心的党中央已经多次就公立医院高质量发展作出部署和要求。
  2月19日，习近平总书记主持召开中央全面深化改革委员会第十八次会议，审议通过了《关于推动公立医院高质量发展的意见》，从目标理念、体制机制等方面对推动公立医院高质量发展作出了全面部署。
  3月6日，习近平总书记看望参加全国政协十三届四次会议的医药卫生界、教育界委员时，强调了公立医院在抗击新冠肺炎疫情中的主力军作用，指明了公立医院综合改革的方向。
  3月19日，国家卫生健康委员会办公厅通报了2019年度全国三级公立医院绩效考核国家监测分析有关情况，对我国三级公立医院近年来的发展成绩和存在的主要问题作出了系统分析，为我国在怎样的起点上推动公立医院高质量发展提供了基本的参考。
  3月23日，习近平总书记到福建省三明市沙县总医院考察调研，强调健康是幸福生活最重要的指标，重申了公立医院高质量发展的目标要求。在党中央的大力推动下，高质量发展成为了公立医院改革发展的主题，公立医院高质量发展成为了我国医药卫生体制改革的风向标。
  围绕如何推动公立医院高质量发展，中央深改委第十八次会议强调，要坚持以人民健康为中心，坚持基本医疗卫生事业公益性，坚持医防融合、平急结合、中西医并重，以健全现代医院管理制度为目标，强化体系创新、技术创新、模式创新、管理创新。国家卫生健康委员会体制改革司司长梁万年在回答记者提问时指出，公立医院高质量发展核心是实现三个转变、三个提高：从发展方式上走向内涵建设为主，提高质量；从发展的内涵上、管理上走向内涵式的、集约性的、高效的管理，主要是通过信息化的手段来提高效率；从资源配置方面逐渐转向投向人力资源发展来提高人的积极性，提高广大医务人员的待遇。
  可以看出，这些改革发展部署，都将公立医院高质量发展置于医疗卫生大系统中定位，置于内涵深化、外延扩展的大方向上部署，置于资源要素大市场中推进。本文将基于这些政策导向，立足我国公立医院发展现状，基于公立医院改革发展的体制机制，着眼“健康中国”目标要求，从产权、制度、资源配置等方面，提出推动公立医院高质量发展的对策建议。
  立足“两个依附”，改善公立医院基础设置
  推动公立医院高质量发展，必须坚持以人民健康为中心，坚持基本医疗卫生事业公益性，坚持医防融合、平急结合、中西医并重。这就要求必须将公立医院发展置于医疗卫生大系统中进行定位，关键是处理好公共卫生与临床医学、公立医院公益性与个体需求多样性之间的关系。
  立足“两个依附”的基本环境，把握公立医院高质量发展的起点和方向
  在当前条件下，公共卫生与临床医学、公立医院公益性与个体需求多样性之间的关系处于“两个依附”的状态，即公共卫生依附于临床医学、公立医院公益性依附于个体需求多样性。
  前一个依附是专业知识的维度，由当前医疗卫生服务所处的经验医疗阶段所决定，表现为医疗卫生作为一种可细分的知识和技能，随着可衡量性降低，公共卫生往往依附于临床医学。更进一步地，不仅公共卫生依附于临床医学，这种“依附”现象还延伸到了临床医学内部，也就是基层医疗机构对综合医院的“依附”现象。
  后一个依附是治理能力的维度，由当前产权结构和我国的社会关系结构所决定的，表现为医疗卫生服务作为一种可细分的服务，随着可竞争性降低，医疗卫生服务特别是公共卫生服务往往依附于个体健康。这“两个依附”决定了公立医院发展的基本环境，关乎公立医院高质量发展的起点。
  循着“两个依附”，公立医院高质量发展包含三个方向的内涵：一是在专业上由“经验医疗”向“精准医疗”转变，即在资源创新层面通过科技创新提高公共卫生与临床医学精准度，在资源延展层面通过提高公共卫生功能放大临床医学功能、通过优化专业结构放大综合医院功能；二是在治理上由行政式治理向互动式治理转变，即在主体层面由行政机制转向行政、市场、社群机制互补嵌入，在焦点层面由追求供给的专业化转向追求供给的专业化与需求的科学化，在标准层面由依靠技术的绝对衡量转向依靠制度的相对衡量，在手段层面由引导资源转向引导关键主体；三是在管理上由官僚式组织向合作制组织转变，即在医院建设层面由侧重资源配置转向侧重创造价值，在价值深度层面由为管理者和大专家赋能转向为医生群体赋能。
  立足供给者的主导地位，发挥公立医院高质量发展的引领性作用
  之所以存在“两个依附”的基本环境，从根本上来说是由当前医疗卫生服务所处的经验医疗阶段决定的。在这一阶段，医疗卫生服务的供给者、需求者、支付者三方存在不平等关系。供给者一方面对需求者掌握质量信息优势，产生诱导需求，另一方面对支付者掌握成本信息优势，提供额外服务；需求者对支付者掌握健康信息优势，产生逆向选择问题。供给者在三方关系中处于主导地位，支付者处于最不利地位。
  这一关系特点一方面决定着医疗资源在医疗系统内部和外部的配置状况，另一方面决定着医疗卫生制度的有效性；既凸显了公立医院高质量发展在整个医疗卫生系统发展中的引领性，又凸显了推动公立医院高质量发展的基本导向，即必须将供给者作为关键主体。特别是在推进公立医院改革的过程中，应当在满足医生诉求、改善医生收益的基础上推进，尤其不能单纯为了“公益”的目的，损害医生的利益，而使“公益”不可持续。
  当然，将供给者作为关键主体，并不是一蹴而就的。医疗服务的基本供给者包括医院和医生，以及其他医疗卫生机构、护士、药师等。从理论上说，直接提高医生收入，更能够实现医疗资源的优化配置；但从统计数据看，通过补贴医院，间接提高医生收入，能够在优化医疗资源配置的基础上，同时缓解医疗费用快速上涨的趋势。当然，“间接”的过程必然产生间接的费用。因此，医院的自身建设也是公立医院高质量发展的题中之义和迫切需要。
  立足支付者的变革动机，做好政府管理供给和需求的“加减法”
  如前所述，支付者在三方关系中处于最不利地位，也最有动力改变现状。随着支付者角色与需求者角色由统一走向分离，这种不利地位更加显著，但改变现状的动机却有所下降。
  一个典型的支付主体就是政府。政府“花别人的钱为其他人办事”，在提高绩效和降低成本两个方面的先天动机均不足。当然，“绩效低、成本高”并不能否定政府在医疗卫生服务领域的职责和作用。相反，政府在这一领域的动机和作为，是超越“绩效和成本”标准的，是创造了巨大系统收益的。解决“绩效低、成本高”的问题，将原本被“浪费”的资源投入到更需要的地方，恰恰是政府进一步释放系统收益的必然选择。而且，财政越是有限，越是对人民负责，这种动机也越明显。
  要解决“绩效低、成本高”的问题，政府就要对供给者向需求者提供何种服务以及提供多少服务进行科学管理。这种管理，既要做“加法”，更要做“减法”。所谓做“加法”，就是通过扩大支付来源，加快医疗资源流动。突破口即是推动医院的集团化、平台化运作。在这个集团化的“平台”上，医生群体是医疗服务供给的决定者，医院的“平台性”体现在为医生群体赋能上，而不是对医生和医疗服务的控制上。换句话说，医院的产品在本质上不再是医疗服务，而是为医生更好地工作所提供的服务，即为医生提供的服务。在此基础上，引入民营资本，一方面能够发挥民营资本的优势，丰富和完善医院的“平台”功能，以更强的“赋能”吸引医生群体，进而更好地服务需求者；另一方面将节省的卫生财政资源，投入到更需要的地方，发挥更大的乘数效应。在这里，“加”是为了更好地“减”。
  而所谓做“减法”，就是通过调整支付结构，提高供给的专业化与需求的科学化。这个“减法”，本质是强化公立医院公益性对个体需求多样性的依附，发挥市场机制、社群机制在需求管理上的经济性和有效性。
  以新冠肺炎疫情防控为例，新冠肺炎疫情，对于每个人来说，都是一次个人卫生素质的大演练。如何正确洗手、如何正确摘戴口罩、如何正确使用消毒液，社会公众比以往任何时候都更有动机和能力掌握这些知识。这同时是一个由知识变为常识、由行为变成习惯的过程。在这个转变过程中，公众对个人卫生的支付意愿显著提升了，这也为市场机制、社群机制发挥作用创造了条件。在这种情况下，政府可以借助专业知识和手段，将一些与个人卫生交织不清的支出，转移到更“公共”的需求领域，实现更大的“公共”价值。这本身也是一个相互强化的过程。在这里，“减”是为了更好地“加”。
  把握“两个分离”，健全现代医院管理制度
  在供给者内部，医生与医院之间的声誉机制和责任机制倒挂，以行政手段建立的医院声誉，耗散了医生本身的声誉；而以行政手段形成的医院责任，又分散了医生应当承担的责任。在供给者之外，支付者往往将管理重点放在供给管理而非需求管理上。这些现象进一步使得我国医疗卫生服务领域普遍存在“两个分离”的问题：一是供给者的剩余控制权和剩余索取权分离的问题，二是需求者和支付者角色分离的问题。“两个分离”进一步放大了“两个依附”的效应，产生了更多的不必要服务，造成了资源使用上的浪费。这就要求公立医院高质量发展必须从内涵深化和外延扩展两个层面推进。
  把握医疗服务的“混合商品”属性，引导医疗服务回归本质
  中国人看病有个习惯，“信庙不信和尚”，也就是相信医院，不相信医生。这种习惯强化了医院提供“混合商品”的动机和行为。这种混合，是从医疗服务的质量、条件和费用三个维度上展开的。这在一定程度上模糊了医疗服务与其他产品和服务的界限，使得医疗服务中混合了劳保产品、保险功能、舒适服务等，进而使这些产品和服务以“医疗服务”的价格进行定价，带来了医疗控费更复杂的局面。
  当然，医疗服务本身具有质量、条件和费用三个属性。这也就决定了医疗服务不可能脱离其他产品和服务而独立存在。更卫生的条件、更小的副作用、更经济的治疗手段，本身也是医学专业的追求。但这些追求，除了要与医学专业的发展方向相适应，还要与经济社会发展水平相适应。这就要求医疗服务回归治病救人本质，让医疗的归医疗，尽可能避免其他产品和服务对医疗服务的“侵蚀”。
  推动医疗服务回归治病救人本质，同样要从供给和需求两侧发力。从供给侧来说，要区分医院提供的服务和医疗服务，重点让医生专注于诊疗服务，达到“专业的人做专业的事”的效果。国家大力推动的“医药分开”改革、医用耗材管理改革等，很重要的目的就在于此。这也是公立医院高质量发展的基础和前提。从需求侧来说，要进一步做好医疗服务的细分，尤其要区分医疗服务中混合的保险功能，发挥保险支付方的管理作用，通过价格手段缓解“过度医疗”现象，提升供需的匹配性。
  把握以使用权为中心的“两权统一”，推动供给主体专业建设
  如前所述，以行政手段形成的医院声誉和责任，使得医院作为医生群体的一个非人格化的“医生”代表，扮演了在为医生谋求高收入的同时分散责任的角色；也使得医生赖以谋求高收入的两大重要因素——声誉和责任，难以由自身掌控。医院通过掌握“渠道”，获得了掌控医生收入的能力。然而，声誉和责任必须依托具体的医疗服务，而医疗服务由医生直接供给而非医院。这就产生了较大的交易费用和管理费用，带来了对供给主体专业建设的需求。
  推动供给主体的专业化建设，关键是如何解放和发展医生的“生产力”，推动公众由相信医院转变为相信医生，由相信公立医院的公益性转变为相信医生的信誉和责任，使得剩余控制权与剩余索取权的统一建立在使用权层面上。要实现这一点，从公立医院方面来说，重点是将声誉“归还”医生。除了在大方向上推动医院的集团化、平台化发展，还要从治理层面将公立医院打造成国家重要的基础设施，这个基础设施不仅是硬件的，还要包括软件的。而且，软件基础设施将逐渐成为最主要的部分。这个主要部分，建立在医学、管理学等知识的专业化基础上，通过优化医护比例、优化科室设置等为医生群体赋能，从医疗资源更合理的配置中获得系统收益。从医生方面来说，重点是将责任“归还”医生。通过普及医疗责任险，发挥保险支付在管理供给、推动供给专业化和标准化等方面的作用，降低医生群体对医院的依附性。
  把握需求者与支付者角色的分离与统一，挖掘需求主体经济属性
  医疗服务需求者与支付者角色在所有权层面的分离和在使用权层面的统一，是现代社会医疗服务消费的发展趋势。这一趋势，适应了整个经济社会以所有权为中心向以使用权为中心的范式转变，是建立在医疗服务供给扩大的基础之上的，是行政机制、市场机制、社群机制互补嵌入并都有所发展的结果。在使用权层面的统一，主要表现为医疗服务逐渐向更广泛的个性化健康服务延伸，并遵从谁消费谁付费的原则。而在所有权层面的分离，现阶段主要表现为公共部门和保险机构逐渐成为医疗资源投资和支付的主要主体，并在趋势上将表现为医疗资源尤其是硬件设施的所有权不再影响权利、关乎利益。但在当前，“分离”对权利和利益的影响，要求挖掘需求主体的经济属性，提升医疗卫生服务系统的可持续性。
  挖掘需求主体的经济属性，就是实现需求主体的“公民化”和“产品化”。这与医院的平台化是相统一的。患者的公民化和产品化，就是转变为“平台公民”“平台产品”。本文无意贬低“公民”概念，将公民作为产品，目的恰恰是提升“公民”的内涵，这与提升公共部门的价值是一个问题的两个方面。本文提出“平台公民”，指代那些从单纯的消费者转变为产消者的患者；提出“平台产品”，指代那些被平台进行需求细分的患者属性。随着产权和交易费用的逐步清晰和完整，加之边际成本的快速下降，交叉补贴越来越容易实现，公共部门逐步具备了将“公民”作为产品推向市场的条件，进而将节省下来的费用投入到提升“公民”内涵和公共部门自身价值的领域。具体到医疗服务领域，就是将诸如挂号、移动医疗、健康管理等服务交予市场运作，而将节省下来的费用投入到医疗服务基准水平以下人群中，进而提升基准水平，实现整体健康水平的提升。
  着眼“两个现代化”，推动医疗资源优化配置
  两个现代化，即医院治理体系现代化和医院管理能力现代化。其中，医院治理体系是指协调医院与政府、行业协会、学会、社会公众等其他治理主体之间关系的制度体系，包括明确政府对医院的监管职能、加强社会监督和行业自律、明确政府对公立医院的举办职能、落实公立医院经营管理自主权等内容，强调的是对实现治理主体目的的要素资源的合理配置；医院管理能力是指医院作为一个组织，为提高医疗质量和运行效率实施一系列管理行为的能力，包括健全医院决策机制、健全医疗质量安全管理制度、健全人力资源管理制度、健全绩效考核制度、健全科研管理制度等内容，强调的是医院自身的专业化建设。相较民营医院，公立医院在治理体系和管理能力现代化上还面临所有权与经营权相分离等问题。公立医院治理体系和管理能力现代化是一个更复杂的研究课题。
  着眼“两个现代化”的协同基础，找准公立医院高质量发展的突破口
  现阶段，公立医院治理体系与管理能力现代化，必须协同推进。这是近年来我国公立医院改革发展的一条基本经验。随着改革的深入，公立医院治理体系与管理能力现代化存在的问题相互交织、相互联系，出现了缓解其中一方问题却加重另一方问题的现象，改革面临“按下葫芦浮起瓢”的困境。比如，一些三级公立医院一方面强化医联体建设，推动分级诊疗；另一方面又超规划、超规模发展，一定程度上加重虹吸效应。再比如，很多地方政府加大对社区卫生服务中心的投入，而社区卫生服务中心自身能力提升却十分有限，难以充分发挥“守门人”作用。究其原因，在于医疗服务具有的特殊性。医疗服务属于典型的信任品，信任品的供需机制是内嵌于医疗服务之中的。医疗服务的均衡，是建立在作为信任品的医疗服务的供需均衡基础之上的。没有这个前提，医疗服务的健康发展、公立医院的高质量发展都无从谈起。
  因此，探索公立医院治理体系与管理能力现代化的协同机制，首先要从医疗服务作为信任品的供需机制谈起。这也决定了公立医院的高质量发展有其实现时序：第一步是理顺医疗资源的配置机制，重点是用好信任品的供需机制；第二步是塑造公立医院的发展方向，重点是突出公立医院的人民性。第二步为第一步指明方向，决定着谁是变革的根本需求者、谁是决定性的变革力量；第一步为第二步准备条件。
  近期发生的“山西医生举报自己收回扣50万”“北医三院医生揭露肿瘤治疗黑幕”等事件，反映的仅仅是医疗资源配置的现状，是其他资源进入医疗服务系统后的流动状况，并非问题本身。揭示其背后的真问题，同样要从医疗服务作为信任品的供需机制谈起，要从公立医院高质量发展所处的阶段特征说起。这也是公立医院高质量发展的重要突破口，指明了现阶段医院为医生赋能的具体方向。
  着眼信任品供需机制，强化对公立医院高质量发展的战略引领
  如前所述，医疗服务是典型的信任品。信任品供需机制的主要特征是信息不对称，本质是信任品的低可衡量性。这里的可衡量性，主要是指依靠技术的“绝对衡量”。医疗服务的低可衡量性，不仅表现为患者对医疗服务的质量无法判断，而且甚至表现为医生也无法做出准确判断，这是当前医疗服务处于经验医疗阶段的一个突出表现。因此，着眼医疗服务作为信任品的供需机制，不能囿于解决信息不对称问题的范式，而要转向升级信任品治理的维度，从战略层面破解医疗服务作为信任品的治理难题。
  从战略层面破解治理难题，重在把握信任品供需机制的嵌套性，降低这种嵌套性对医疗服务“混合商品”属性的强化作用，着力以“相对衡量”理顺整个医疗服务市场的资源配置机制。这里的战略性体现在，当把医疗服务作为信任品时，更多的是将之委托于“健康”等更高层次的需求，而不再关心其是否存在信息不对称。“健康中国行动”就是这样的政策。《“健康中国2030”规划纲要》提出，“共建共享、全民健康”，是建设健康中国的战略主题；共建共享是建设健康中国的基本路径；全民健康是建设健康中国的根本目的。公立医院高质量发展也必须围绕这一主题，遵从这一路径，服务这一目的。因此，医疗服务“服务”健康，既是公立医院高质量发展的更高追求，也是现实路径。这也是扭转当前公共卫生对临床医学依附趋势的重要探索。
  着眼以人民健康为中心，提升医疗资源配置的公平性
  从统计数据看，医疗服务对于国家来说是奢侈品，而对于个人来说是必需品。这就凸显了国家的使命意识和医疗服务可及性的重要性。中央深改委第十八次会议提出“坚持以人民健康为中心，坚持基本医疗卫生事业公益性”，强调“加快优质医疗资源扩容和区域均衡布局”，就是出于这样的考量。这也是公立医院高质量发展步入更高级阶段的重要内涵。
  这一内涵有两层含义。一层含义是“引导”。以人民健康为中心，要体现在理顺医疗资源配置机制的过程中，体现在升级信任品治理维度的谋划中，体现在“以使用权为中心”的发展趋势中，避免陷入“以所有权为中心”的路径依赖。在理顺医疗服务作为信任品的供需机制后，医疗资源在医疗卫生大系统的流动就具有了更强的可塑性。这种可塑性是以人民健康为中心推动公立医院高质量发展的基础。
  另一层含义是“推动”。以人民健康为中心，要体现在不断提高医疗服务基准水平的实践中，体现在满足医疗服务需求的多样性中，体现在推动医疗服务供给的多元化中。在当前条件下，就是从医疗服务的质量、条件、费用等不同维度，重新细分或组合医疗服务产权的不同属性，提供兼具“差别原则”的公平服务，进而使医疗资源的配置发挥更大效用，满足人民对健康和卫生的更高需要。（来源：《国家治理》周刊2021年5月第3期）